La pathologie hémorroïdaire touche environ un tiers des adultes et représente la première affection en proctologie. Douleurs, saignements, prolapsus : ses manifestations sont variées et souvent mal comprises. Cet article fait le point sur les symptômes, les traitements disponibles et les indications chirurgicales, pour mieux orienter les patients vers une prise en charge adaptée.
Qu’est-ce que la pathologie hémorroïdaire ?
Les hémorroïdes sont des formations vasculaires naturellement présentes chez tout individu. On les trouve dans le canal anal, organisées en trois paquets principaux. La pathologie hémorroïdaire désigne l’ensemble des symptômes attribuables à ces structures lorsqu’elles deviennent irritées ou gonflées.
Hémorroïdes internes et hémorroïdes externes : deux types distincts
Les hémorroïdes internes sont situées au-dessus de la ligne pectinéale, à l’intérieur du canal anal. Elles forment un coussinet vasculaire qui participe à la continence des selles en assurant l’obturation complète du canal. Les hémorroïdes externes sont sous-cutanées, placées au niveau de la marge anale. Cette zone est très richement innervée : toute complication y provoque des douleurs vives.
Une maladie anale très répandue
La pathologie hémorroïdaire est la première maladie en proctologie. Selon la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie (2018), les chiffres sont parlants :
- 1 adulte sur 3 déclare avoir souffert au moins une fois d’un problème hémorroïdaire
- Parmi eux, 1 tiers a consulté un médecin
- La moitié a pris des médicaments
Deux théories physiopathologiques principales
La théorie mécanique relie la maladie anale à une laxité progressive des tissus d’ancrage hémorroïdaires liée à l’âge, entraînant une procidence des paquets vasculaires. La théorie vasculaire implique un remaniement inflammatoire local, une stase veineuse et la formation de thromboses au sein du réseau hémorroïdaire interne ou externe.
Quels sont les symptômes de la maladie hémorroïdaire ?
La pathologie hémorroïdaire se manifeste par trois grandes catégories de symptômes, d’intensité variable selon les individus et la localisation des hémorroïdes.
Thromboses hémorroïdaires : douleurs aiguës et urgence proctologique
Les thromboses correspondent à la constitution de caillots accompagnés d’oedème au sein du réseau hémorroïdaire. Deux formes se distinguent :
- Thrombose externe : tuméfaction douloureuse d’apparition brutale à l’entrée de l’anus. Les douleurs sont vives, car la marge anale est très innervée. La résolution spontanée survient en deux à trois semaines.
- Thrombose interne extériorisée et oedémateuse : tuméfaction tendue, noirâtre-violacée, avec douleurs très intenses. Cette forme constitue une véritable urgence proctologique.
Des facteurs déclenchants classiques sont identifiés : repas alcoolisés ou épicés, efforts de poussée, stress, règles, grossesse, accouchement.
Saignements et prolapsus hémorroïdaire
Les saignements liés aux hémorroïdes internes restent typiquement discrets : rectorragies visibles uniquement sur le papier toilette, pendant ou juste après les selles, sans douleur associée.
Le prolapsus hémorroïdaire survient lorsque les hémorroïdes internes très dilatées s’extériorisent hors du canal anal. Il provoque irritations, démangeaisons et faux besoins.
Le diagnostic est purement clinique : inspection péri-anale et anuscopie suffisent. En revanche, une coloscopie reste indispensable devant tout saignement isolé après 40-45 ans, afin d’écarter une lésion colorectale (source : CDU-HGE, 2018).
Quels traitements médicaux et instrumentaux pour les hémorroïdes ?
Face à la pathologie hémorroïdaire, la prise en charge suit une progression logique : des mesures les plus simples vers les interventions les plus techniques. Quatre patients sur dix voient leurs saignements et la fréquence de leurs crises réduire grâce aux seules règles hygiéno-diététiques.
Règles hygiéno-diététiques et traitements médicamenteux
La régularisation du transit intestinal constitue le premier niveau de traitement (grade A). Elle repose sur l’augmentation de l’apport en fibres végétales ou la prescription d’un mucilage. Les médicaments veinotoniques, dont la diosmine micronisée à 2-3 g/j en cure courte, présentent un niveau de preuve faible. Une colite microscopique figure parmi leurs effets indésirables possibles. Les topiques locaux — corticoïdes, lubrifiants, protecteurs mécaniques, anesthésiques locaux, héparine — s’utilisent exclusivement en cure courte.
Techniques instrumentales : indications et résultats
Ces traitements se pratiquent en consultation, sans anesthésie ni lavement préalable. Cinq techniques sont disponibles :
- Ligature élastique : meilleur rapport bénéfice/risque, indiquée pour les hémorroïdes de grande taille avec procidence, mais complications potentielles les plus graves
- Injections sclérosantes : indiquées pour les hémorroïdes de petite taille avec saignements
- Photocoagulation infrarouge : même indication que les injections sclérosantes
- Cryothérapie
- Électro-coagulation bipolaire
Les effets indésirables habituels restent minimes : pesanteur, brûlure ou tiraillement anal durant les 24 à 72 premières heures. Les formes graves — infection, hémorragie sur chute d’escarres, douleur intense — demeurent rares. Les résultats sont bons à court terme, mais se dégradent avec le temps.
Quand recourir à la chirurgie pour traiter les hémorroïdes ?
La chirurgie reste réservée aux situations où les traitements instrumentaux ont échoué. Deux autres indications s’y ajoutent : le prolapsus hémorroïdaire permanent ou circulaire, et les troubles de la coagulation. Aucune méthode ne procure de traitement radical définitif des hémorroïdes.
Les quatre grandes techniques chirurgicales hémorroïdaires
L’hémorroïdectomie pédiculaire de Milligan-Morgan reste la technique de référence. Elle consiste en l’ablation des plexus externe et interne en trois paquets, sous anesthésie générale. Le délai de cicatrisation varie de 40 à 70 jours. Des douleurs supérieures à 5/10 surviennent dans deux tiers des cas, traitées par AINS ou morphiniques. Elle affiche la meilleure efficacité à moyen terme sur les symptômes résiduels.
L’anopexie selon la technique de Longo, mise au point dans les années 1990, réalise une résection de la partie haute des hémorroïdes internes par agrafage circulaire. Les suites opératoires sont plus courtes, sans plaie en zone sensible.
La ligature sous contrôle Doppler, avec éventuelle mucopexie, lie les pédicules hémorroïdaires artériels repérés par signal Doppler.
La technique Laser coagule le tissu hémorroïdaire interne par une sonde introduite en sous-muqueux.
Cas particulier : la thrombose hémorroïdaire récente
Une thrombose hémorroïdaire récente relève d’un geste simple : une incision ou excision de la zone thrombosée procure un soulagement immédiat, sans recours aux techniques décrites ci-dessus.
Pathologie hémorroïdaire : vers quelles évolutions thérapeutiques ?
La prise en charge de la pathologie hémorroïdaire continue d’évoluer, avec des techniques de moins en moins invasives et des suites opératoires de plus en plus courtes. Le développement du laser, de la ligature sous contrôle Doppler ou encore de l’anopexie témoigne d’une volonté de réduire la douleur post-opératoire tout en préservant l’efficacité. À l’avenir, une meilleure compréhension des mécanismes vasculaires et tissulaires pourrait ouvrir la voie à des traitements ciblés, limitant les récidives à long terme. La recherche sur les probiotiques, la nutrition et la santé du microbiote intestinal pourrait également jouer un rôle dans la prévention des crises hémorroïdaires.
Je suis pierre, passionné par les avancées médicales et le bien etre. Je vous partage, au travers de ce site, des avis, conseils et l’actualité du secteur. Ces informations ne remplacent aucunement les prescriptions d’un médecin et je vous invite à consulter un professionnel en cas de doute.