Lexique

A

Accès direct

L'accès direct permet à l'assuré, sous certaines conditions, de consulter directement certains médecins spécialistes (ophtalmologue, gynécologue, psychiatre) sans passer par le médecin traitant et sans minoration du remboursement de la consultation. Les chirurgiens dentistes n'étant pas concernés par le parcours de soins, ils peuvent également être consultés directement.

ACS - Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.
Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer.

Adhérent

Etudiant ayant choisi de souscrire (en plus de la Sécurité Sociale) à une garantie complémentaire santé. Ce terme s'applique aussi aux étudiants ayant souscrit à une assurance. 

Affiliation

L'affiliation est le rattachement à un centre de Sécurité sociale.

Aide à l''arrêt du tabac

Il s'agit de la prise en charge des traitements par substituts nicotiniques sur prescription médicale. Le forfait d'aide à l'arrêt du tabac est une somme versée à l'assuré pour tout traitement d'aide à l'arrêt du tabac sur prescription médicale.
La Sécurité sociale verse 50€ à l'assuré. Si la mutuelle propose un forfait d'aide à l'arrêt du tabac, un complément sera reversé à l'assuré. 

ALD - Affection de longue durée

L'ALD est une affection qui nécessite des soins prolongés et parfois coûteux. Certaines ALD peuvent permettre une prise en charge à 100% des soins qui y sont liés (sur la base du tarif de la Sécurité sociale). 

Appareillage

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles...
La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.

Assistance rapatriement

L'assistance rapatriement est une prestation permettant le retour d'un assuré dans son pays d'origine suite à une maladie, un accident voire son décès.

Attestation Sécurité sociale

L'attestation Sécurité sociale (ou attestation Vitale) est un document qui justifie des droits à la Sécurité sociale. Elle permet de prouver son statut d'assuré social et peut remplacer la carte Vitale pour la prise en charge des soins. Cette attestation peut être librement téléchargée dans l'espace adhérent.

Automédication

L'automédication est l'utilisation de médicaments non prescrits, sur conseils de ses proches, sur son initiative ou encore sur conseils de pharmaciens.

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures- podologues... - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.

Ayant droit

L'ayant droit est la personne qui bénéficie des prestations de l'assuré principal. On peut être ayant droit pour la part Sécurité sociale et/ou pour la part complémentaire santé (ex. un lycéen est ayant droit de la couverture Sécurité sociale du parent ou tuteur auquel il est rattaché. Il est également généralement ayant droit pour la complémentaire santé).

B

Bénéficiaire

Personne au profit de laquelle une assurance a été souscrite.

BR - Base de remboursement

C'est le tarif servant de référence à l’Assurance Maladie pour déterminer le montant de son remboursement.

C

Carte vitale

Carte à puce nominative à présenter aux professionnels de santé afin de permettre l'échange de données directement avec la Sécurité sociale et permettre le remboursement des soins. Elle remplace la feuille de soins.

CEAM - Carte Européenne d'Assurance Maladie

La Carte Européenne d'Assurance Maladie permet d'attester de vos droits Sécurité sociale afin que vos soins à l'étranger (Union Européenne ou Espace Economique Européen) puissent ête pris en charge. La demande de carte doit être faite au moins 15 jours avant le départ. Une attestation vous est remise immédiatement et vous permet de justifier de vos droits en attendant la réception de la carte.

Cerfa 1205

Le Cerfa 1205 ou Déclaration en vue du rattachement à la Sécurité sociale des étudiants est un formulaire spécifique utilisé par certains établissements d'enseignement supérieur pour permettre l’affiliation à la Sécurité sociale étudiante. 

Certificat de radiation

Un certificat de radiation est une attestation, délivrée sur simple demande, de fin de contrat complémentaire santé.

Chambre particulière

La chambre particulière est une chambre individuelle dans un établissement hospitalier ou une clinique. Son coût, qui varie d'un établissement à l'autre, n'est généralement pas remboursé par la Sécurité sociale. Il faut donc souscrire à une complémentaire santé proposant ce type de prestation pour pouvoir être remboursé. 

Chirgurgie ambulatoire

Le terme ambulatoire signifie que le patient ne séjourne pas dans l'établissement hospitalier ou la clinique. Les soins sont effectués dans la journée.

CMUC-C - Couverture maladie universelle complémentaire

La CMU C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) est la prise en charge à titre gratuit des soins pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidant en France. Pour en faire la demande, un dossier est à compléter et à remettre à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de son lieu de résidence qui l'instruira et rendra sa décision (accord ou refus d'attribution).

Complémentaire santé

La complémentaire santé ou mutuelle santé est l'organisme qui permet la prise en charge de la part restant à la charge de l'assuré lorsque le remboursement de la part Sécurité sociale est effectué. Vittavi est un centre de Sécurité sociale et également un organisme de complémentaire santé. Les termes complémentaire santé ou mutuelle santé peuvent également être utilisés pour désigner la garantie souscrite.

Contrat responsable et solidaire

Une garantie complémentaire santé est dite « solidaire » lorsque l'assuré n'est pas soumis à un questionnaire médical et lorsque sa cotisation n'est pas impactée par son état de santé.

Une garantie complémentaire santé est dite « responsable » lorsqu’elle prend en charge certaines prestations dans le cadre du parcours de soins :

  • 30 % du tarif des consultations du médecin traitant

  • 35 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par la Sécurité sociale,

  • 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant

Elle doit également prendre en charge 2 prestations de prévention.
Elle ne doit pas prendre en charge les déremboursements de la Sécurité sociale liés au non respect du parcours de soins, ni les participations forfaitaires et les franchises médicales.

D

Date d'effet

Date à partir de laquelle l’adhérent est couvert par la garantie choisie.

Décompte de remboursement

Il s'agit d'un document récapitulatif de tous les remboursements effectués sur la part Sécurité sociale afin de pouvoir contrôler les montants engagés et les sommes remboursées et afin de faire valoir ses droits au remboursement auprès de la complémentaire santé. Des accords passés entre les centres de Sécurité sociale et les organismes de complémentaire santé permettent de gérer automatiquement les demandes de remboursements (accords NOEMIE).

Demande de prise en charge

Demande formulée auprès de la complémentaire santé avant d’effectuer certains soins, principalement hospitaliers, afin de vérifier qu'ils sont bien couverts par la garantie. Ce sont souvent les professionnels de santé qui effectuent cette démarche pour le compte de l’assuré. 

Dépassement d'honoraires

C'est la part des honoraires d'un professionnel de santé qui se situe au delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge, pour tout ou partie, par une garantie complémentaire santé.

Diagnostic Sécurité sociale ou bilan Sécurité sociale

Le diagnostic Sécurité sociale permet au lycéen et/ou à l’étudiant de connaître son statut au regard de la Sécurité sociale étudiante. Doit-il s'affilier ? Doit-il cotiser ? Les critères pris en compte sont l'âge, la situation professionelle du parent ou tuteur qui couvrait le lycéen ou l'étudiant en Sécurité sociale,  la qualité d’élève boursier ou salarié.

E

Entente préalable

Pour certains actes et traitements médicaux, vous devez obtenir une entente préalable afin que ceux-ci soient pris en charge par la Sécurité sociale (séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.), d'optique, transports à longue distance...). Ces demandes peuvent également être nécessaires pour des soins plus "courants" mais réalisés dans le cadre de séjours à l'étranger.

F

Feuille de soins

La feuille de soins peut être électronique ou en version papier (si vous n'avez pas utilisé la carte Vitale). Elle reprend les actes médicaux réalisés et leur montant.

Fonds de solidarité mutualiste

Le fonds de solidarité mutualiste est ouvert à tous les adhérent complémentaire santé de VITTAVI et leurs ayants droit.
Il octroie des secours exceptionnels pour des besoins urgents, notamment en cas de maladie, blessure, accident ou décès, à condition qu’une demande ait été formulée par l’intéressé ou ses ayants droit.

Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier est la somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Son montant est de 18 € par jour (séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique) ou de 13,50 € par jour (séjour en psychiatrie).
Il n’est pas remboursé par la Sécurité sociale mais est généralement pris en charge dans les garanties complentaire santé.

Frais d'accompagnement

Ce sont les frais correspondant aux facilités (lit, repas...) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé.
Ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale mais est généralement pris en charge dans les garanties complentaire santé.

Frais de séjour

Ce sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour (ensemble des services mis à la disposition du patient) : personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...

Frais réels

Intégralité du montant lié à une prestation. Equivalent à dépenses engagées dans la formule "dans la limite des dépenses engagées"

Franchises médicales

Destinées à financer les investissements consacrés à certaines maladies (cancers, Alzheimer …) les franchises médicales correspondent à une somme forfaitaire qui est déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, soit :

  • 50 cts par boîte de médicament (ou unité de conditionnement pharmaceutique remboursable)

  • 50 cts par acte paramédical (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste …)

  • 2 € par transport sanitaire (Véhicule Sanitaire léger, ambulance, taxi…)

Ces franchises sont toutefois plafonnées à 50 € par an et à 2 euros par acte paramédical et 4 euros pour les transports sanitaires par jour. 

Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale est déduite directement de vos remboursements. Sur les relevés de remboursement figure chaque franchise médicale prélevée, son montant, la date et la nature de l'acte auxquels elle se rapporte, ainsi que le bénéficiaire concerné. Les personnes de moins de 18 ans ou les bénéficiaires de la CMU Complémentaire sont exonérés de ses franchises. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé dites "responsables".

G

Garantie complémentaire

La garantie complémentaire ou complémentaire santé permet le remboursement de tout ou partie de la part restant à la charge de l'assuré lorsque le remboursement de la part Sécurité social est effectué.

H

Honoraires

Rémunération d’un professionnel de santé.

I

Immatriculation

C’est l’opération administrative qui permet l’attribution d’un numéro de Sécurité sociale.

M

Maintien de droits

Le maintien de droits est le fait de continuer de bénéficier à titre gratuit de la couverture Sécurité sociale étudiante même après la fin des études, le temps d'être pris en charge par un autre organisme (généralement la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de son lieu de résidence, ou régime spécifique à une activité professionnelle).

Médecin CAS

Le contrat d’accès aux soins est  un accord passé entre l’Assurance Maladie et certains médecins afin d’encadrer les dépassements d’honoraires. Les médecins s'engagent à limiter leurs honoraires avec en contrepartie une baisse de leurs charges. Le patient quant à lui bénéficie de tarifs mieux encadrés et mieux remboursés.

Médecin conventionné

Les médecins peuvent être conventionnés secteur 1 ou 2.

  • Secteur 1 : il applique le tarif conventionnel (pas de dépassements d'honoraires).

  • Secteur 2 : il pratique des honoraires libres dont les dépassements par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Médecin correspondant

C'est le médecin généraliste ou spécialiste qui reçoit un patient envoyé par le médecin traitant. Dans ce cas, le parcours de soins coordonnés étant respecté, le patient est remboursé  des honoraires de la consultation sans pénalité. 

Médecin d'accès direct

Médecin qui peut être consulté sans orientation préalable par le médecin traitant 

Médecin traitant

C'est le médecin généraliste ou spécialiste, déclaré par le patient auprès de son organisme de Sécurité sociale, qui coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Mutuelle

ne mutuelle est un organisme à but non lucratif, administré par ses adhérents et soumis au code de la Mutualité.  Elle n'a pas d'actionnaire à rémunérer et l'ensemble de ses bénéfices est donc réutilisé pour son fonctionnement.
Elle propose des garanties complémentaires santé dont le tarif ne peut pas être fonction de l'état de santé des adhérents. C'est le principe de solidarité qui s'applique. L'ensemble des cotisations permet le remboursement des soins des adhérents qui le nécessitent.

N

NIR - Numéro d'Inscription au Répertoire

Il s'agit du numéro de Sécurité sociale ou encore numéro INSEE.
Ce numéro est unique et attribué à tous les assurés sociaux à vie.
Il est composé de 13 caractères qui présentent, dans un ordre précis, les informations suivantes, et d'une clé de contrôle à deux chiffres :

  • Caractère n°1 : le sexe, représenté par 1 chiffre (1 pour un homme et 2 pour une femme)

  • Caractères n°2 et 3 : l’année de naissance, représentée par ses 2 derniers chiffres

  • Caractères n°4 et 5 : le mois de naissance, représenté par 2 chiffres

  • Caractères n°6 à 10 : le lieu de naissance, représenté par 5 chiffres*

  • Caractères n°11 à n°13 : le numéro d’ordre qui distingue les personnes nées au même endroit à la même période

Deux chiffres constituant une « clé de contrôle »
* Pour les personnes nées en France métropolitaine, il s’agit des 2 chiffres du code du département de naissance (de 01 à 95 et 2A ou 2B pour la Corse) suivis des trois chiffres du code de la commune de naissance (code officiel de l’INSEE). Pour les personnes nées dans les départements et territoires d’outre-mer, le code du département est 97 ou 98, suivi du code commune. Pour les personnes nées à l’étranger, les 2 chiffres du code du département sont remplacés par 99 et le code commune par un code INSEE du pays de naissance.

NOEMIE

NOEMIE est la norme informatique qui permet les échanges de flux informatiques entre les centres de Sécurité sociale et les organismes complémentaire santé afin d'accélérer et faciliter le remboursement de la part complémentaire des soins. Elle permet de ne plus avoir à éditer et envoyer les décomptes de santé Sécurité sociale aux organismes complémentaires.

P

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est le circuit qui nécessite la consultation du médecin traitant avant toute visite chez un spécialiste (sauf spécialiste en accès direct pour tout ou partie des actes - ex. dentiste).
Il garantit une prise en charge complète de la base de remboursement des actes fixée par l'Assurance Maladie.
Par exemple, une consultation d'un médecin généraliste dans le cadre du parcours de soins sera prise en charge à 70% (base de remboursement de la Sécurité sociale). Elle le sera à 30% hors parcours de soins, soit une minoration du remboursement de 40%. A savoir, les garanties complémentaires santé ne compensent pas cette minoration.

Participation forfaitaire d'1€

La participation forfaitaire d’un euro est le montant laissé à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Elle est due par tous les assurés (hors jeunes de moins de 18 ans, femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C))
Le montant maximum est de 50 euros par année civile et par personne.
Elle n’est pas remboursée par les complémentaires santé dites « responsables ».

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident la partie visible d'une dent abîmée. Elles peuvent être en métal ou en céramique. 

R

Reste à charge

C'est la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la part Sécurité sociale. Elle comprend le ticket modérateur (différence entre la base de remboursement d'un acte donnée par l'Assurance Maladie et la part que cette dernière prend à sa charge), l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire et l’éventuel dépassement d’honoraires.
La garantie complémentaire santé peut couvrir tout ou partie du reste à charge. Si la garantie est dite reponsable, elle ne prendra jamais en charge les franchises médicales et participations forfaitaires éventuelles.

RO - Régime Obligatoire

C'est le régime de Sécurité sociale obligatoire en France. 

S

Secteur 1 / Secteur 2

Un médecin peut être conventionné secteur 1 ou 2.

  • Secteur 1 : il applique le tarif conventionnel (pas de dépassements d'honoraires).

  • Secteur 2 : il pratique des honoraires libres dont les dépassements par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge par cette dernière.

Les dépassements peuvent toutefois être pris en charge par la complémentaire santé (selon la garantie souscrite).

Sécurité sociale / Sécu

La Sécurité sociale est l'organisme qui règlemente la prise en charge des soins de santé. Elle établit la base de remboursement des différents actes et sa participation à leur remboursement.
La part restante après le remboursement de la Sécurité sociale, dite reste à charge, peut être prise en charge pout tour ou partie par une garantie complémentaire santé. L'adhésion à cette dernière n'est pas obligatoire mais fortement recommandée compte tenu des montants élevés de certains soins.
En France, il est obligatoire d'avoir une Sécurité sociale. Selon la profession exercée, on peut dépendre du régime général ou de régimes particuliers (agriculteurs, professions libérales...). 

Surcomplémentaire

C'est une couverture supplémentaire destinée à compléter les remboursements d’une première garantie complémentaire santé. 

T

Taux de remboursement de la Sécurité sociale ou taux conventionnel

C'est le taux de remboursement d'un acte calculé par rapport à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
Ex. Une consultation médecin généraliste a une base de remboursement de 25€ sur laquelle la Sécurité sociale rembourse 70% soit 17,5€ (moins 1€ de participation forfaitaire).

Télétransmission

La télétransmission est l'envoi par flux informatique des feuilles de soins ou des décomptes santé. Elle existe entre les professionnels de santé et les centres de Sécurité sociale pour le remboursement des feuilles de soins et elle existe entre les centres de Sécurité sociale et les organismes de complémentaire santé pour l'envoi des décomptes permettant le remboursement de la part complémentaire des soins. On parle alors dans ce dernier cas de télétransmission NOEMIE. 

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement d'un acte fixée par la Sécurité sociale et le montant remboursé par celle-ci.
Ex. Une consultation médecin généraliste a une base de remboursement de 25€ sur laquelle la Sécurité sociale rembourse 70% soit 17,50€ (moins 1€ de participation forfaitaire). Le ticket modérateur correspond aux 30% restants soit 7,50€. Les dépassements d'honoraires éventuels, les franchises médicales ou les participations forfaitaires viennent s'ajouter au ticket modérateur pour constituer le reste à charge (somme globale restant due après le remboursement de la part Sécurité sociale).

Tiers payant

Le tiers payant est la dispense de paiement des soins par l'assuré. Le professionnel de santé est directement payé par le centre de Sécurité sociale et l'organisme complémentaire santé. Le professionnel de santé n'est pas obligé de pratiquer le tiers payant. Il peut également le pratiquer uniquement sur la part Sécurité sociale.